miércoles, 18 de septiembre de 2013

Estado del arte del expediente clínico electrónico





Introducción

Las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) han impactado en todos los ámbitos de la sociedad, penetrando  de tal modo, que los jóvenes de la sociedad actual han volcado  mucha de su actividad social y de esparcimiento a los medios electrónicos; sin embargo, las TIC también han provocado un notorio impacto en los sectores productivos y educativos. En el área de la salud el uso de las tecnologías de la información y otras áreas de la ciencia se conoce como informática médica o computación médica. Dentro de ella se encuentra el expediente clínico electrónico, que es un aspecto clave de la informática médica, ya que alrededor de este documento giran todo lo correspondiente al trato con un paciente.


México

En México, la implementación del Expediente Clínico Electrónico ya está empezando hacer una realidad. En instituciones como ISSSTE Puebla ya opera en sus diferentes áreas de mas de 20 unidades médicas favoreciendo así el flujo de información sobre sus derechohabientes desde la consulta con su médico general hasta la de alta especialidad, incluyendo los procesos administrativos y financieros.
Sin embargo esta no es una realidad en todo el país. En palabras de Juan Carlos Reyes, director general de Información de la Secretaría de Salud (SSA) hechas el paso mes de Mayo de 2013 declaró:
El proyecto del Expediente Clínico Electrónico, único para cada mexicano y que pretendía que la gente pudiera ser atendida en cualquier instancia del sector salud sin necesidad de ser derechohabiente, fue “demasiado ambicioso” y “carente de bases”.
Según el funcionarios para lograr que funcione algo de esa magnitud requiere antes adaptar la normatividad sobre manejo de datos, asignar más presupuesto y tener completo un padrón de beneficiarios detallado y confiable, tres requisitos que no cubrió completamente la administración pasada.
El modelo propuesto originalmente el modelo original buscaba que cada beneficiario contara con una especie de credencial con la que se tuviera acceso a su historial médico, incluyendo tomografías, radiografías, cirugías, medicamentos y restricciones. Dicho proyecto no se pudo realizar debido a que las instituciones de salud mexicanas se declararon incompetentes para sumarse a este proyecto, instalar la infraestructura necesaria que contendría toda esa información, además carecía de presupuesto y un sustento legal para intercambiar información sin cometer un delito o atentar contra los reglamentos internos.

Propuestas de rescate

Para poder seguir llevando acabo este gran proyecto y que en poco tiempo se haga una realidad se están sentando las bases para la implementación del expediente electrónico:
·      Modificación de la NOM 024 y NOM 035 para garantizar el intercambio de cierta información.
·      La información estará en cada uno de los institutos u hospitales, no en un servidor central, debido a la duplicidad de expedientes de los derecho habientes a varios servicios de salud.
·      El Expediente Clínico Electrónico se limitará a intercambiar datos y ofrecer algunos eventos clínicos, es decir, cuestiones básicas y no todo los datos a detalle.

Futuro

Lo que se está planeando es la necesidad  de  organizar al sector salud para poder implementar todo el expediente clínico electrónico. El plan propuesto es el siguiente:
 2013 o 2014: consolidar la base de datos geográficos.
2014 a 2015: consolidar el padrón de los profesionales de la salud.
2015-2016: el despliegue de los Expedientes Clínicos Electrónicos, las guías de eventos a atender.

Conclusión

México es prácticamente territorio virgen para la implementación de un  esquema electrónico de salud a nivel nacional, por lo que es urgente que el gobierno, investigadores y público en general se sienten a discutir y definir el futuro de nuestro sistema de salud pública en el aspecto de la informática médica, ya que los altos costos de inversión en el sector salud agobian los presupuestos nacionales. La prevención es una alternativa para la disminución de los costos, y contar con expediente electrónico generacional nos ayudará enormemente a incidir en los pacientes y su salud.

REFERENCIAS

martes, 17 de septiembre de 2013

Infraestructura tecnológica necesaria para el establecimiento de iniciativas en el uso del Expediente Clínico Electrónico (ECE).


Infraestructura tecnológica 

El avance tecnológico que existe en diversas partes del mundo ha propiciado que las instituciones de salud elaboren estrategias innovadoras para brindar atención médica de calidad a la población mediante la utilización de modernos recursos de comunicación.
El primer paso es realizar un estudio de las opciones existentes en el mercado, considerando experiencias previas en organizaciones similares, respaldo en recursos humanos y financieros, entre otros. Es primordial que los sistemas contemplados cumplan los lineamientos dictados por la NOM-024-SSA3-2010 en el punto 5.2, que menciona: “Los Sistemas sujetos a evaluación bajo la presente Norma deberán cumplir al menos con los criterios que se encuentran clasificados como requeridos en el Apéndice normativo A de la presente Norma. Aquellos que se encuentran marcados como sugeridos son deseables, sin embargo en la entrega actual de la presente Norma no serán considerados obligatorios. En caso de que dichas funcionalidades sugeridas u opcionales sean implantadas en un sistema en particular, deberán cumplir con los criterios correspondientes.
Posteriormente, se deberá solicitar a los proveedores las propuestas técnico-económicas (RFP) para las necesidades específicas de la institución, las cuales deberán ser evaluadas de acuerdo a las políticas públicas o privadas que apliquen.
Una vez que se tengan las soluciones preliminares, es de suma importancia involucrar al personal representativo de las áreas médicas, operativas y administrativas que se verán afectadas con la implantación del sistema. Para este fin se recomienda el seguimiento “Focus Groups”, en donde los representantes apoyen la elección y ofrezcan retroalimentación a los posibles proveedores. De esta manera se enriquecerá la solución y se disminuirá considerablemente la resistencia al cambio.
Uno de los puntos importantes a considerar en la elección del sistema de ECE son los servicios adicionales que ofrezca el proveedor fabricante del sistema. Se recomienda la contratación de servicios integrales, que comprendan al menos los siguientes rubros:

  1.   Licencia de la solución de software y componentes adicionales que requiera.
  2.   Infraestructura tecnológica complementaria.
  3.   Capacitación al personal usuario y administrador del sistema.
  4.   Asesoría y seguimiento durante la implantación y operación inicial del sistema
  5.  Mantenimiento y soporte técnico al sistema y a la infraestructura tecnológica      involucrada.

También es importante considerar que el equipo de cómputo necesario será totalmente dependiente de las áreas involucradas en el proyecto, es decir, el personal que tendrá acceso inmediato al sistema: doctores, enfermeras, jefe de unidad, entre otros; deberá contar con un equipo de cómputo personal, sea PC o laptop a su vez que se contabilizará un servidor por área y un equipo principal que sirva de enlace al sistema nacional.
Dentro de este contexto se considera que cada área requerirá de una red de área local (LAN) con todos los implementos necesarios para ello, con dispositivos de red para conexión de alta velocidad y grandes volúmenes de espacio virtual para almacenamiento.

Actualmente no existe una forma estándar de diseñar un expediente clínico electrónico en México. El punto de partida es la norma oficial del expediente clínico. Sin embargo, la norma sólo dicta la información a recabar, pero no la manera de organizarla electrónicamente, y es en este aspecto donde aún hay trabajo e investigación por realizar. 

Existen diversos aspectos a considerar para la implementación el expediente clínico electrónico, entre los que se encuentran:

 1. Velocidad de acceso y capacidad de almacenamiento. Cuando se trata de salud, la rapidez de acceso a la información clínica de un paciente puede, literalmente, salvarle la vida. El volumen de información médica producido por un registro de pacientes de unas 500 mil personas puede llegar a ser del orden de los 1.8 terabytes mensuales, por lo que buscar información de manera rápida resulta una tarea compleja. Existe una base de datos de alto desempeño denominada BigTable47, diseñada de manera estructurada bajo un esquema de almacenamiento distribuido de los datos, capaz de almacenar en el orden de peta bytes en una red distribuida de miles de servidores. Dicha base de datos representa el camino a seguir para almacenar la cantidad exorbitante de información que un expediente clínico electrónico universal implica, tomando en cuenta el número de profesionales de la salud (médicos, químicos, radiólogos, enfermeras, servicio social, administrativos, entre otros) que utilizarían el sistema para diversos fines.

2. Robusto. El sistema debe mantenerse funcionando sin importar lo que suceda, las 24H del día, todo el año. Además, se debe garantizar la integridad de la información ante fallos del sistema o intentos de sabotaje. Esto implica el uso de esquemas de redundancia de datos y de servidores que permitan sostener la capacidad de respuesta y la confiabilidad, aun en las condiciones de carga más extremas.

Estándares Internacionales y Protocolos

Un tema fundamental, con respecto a la interoperabilidad, es la definición de un conjunto mínimo básico de datos. Ante la falta de uniformidad en los registros médicos y la necesidad de compartirlos, es imprescindible consensuar un conjunto básico de elementos definidos que puedan transformarse en información relevante. La interoperabilidad es obligada si queremos obtener información homogénea y desarrollar un trabajo eficaz. Hay tres factores que la condicionan: la necesidad de información, la mecanización de algunos procesos, y los problemas éticos y legales.

La información normalizada, además de ser clínicamente ventajosa, es imprescindible en la formación, investigación, evaluación, gestión y planificación. Un objetivo clave es lograr definir por consenso un conjunto mínimo de datos, así como determinar su significado (terminología), su expresión (semántica y codificada) y su formato (texto, gráfico, imagen o voz). Es por lo anterior y, para garantizar la interoperabilidad entre sistemas, que se hace necesario el uso de estándares que permitan el intercambio de datos, así como la utilización de catálogos estandarizados, los cuales son aquellos que unifican los datos empleados en distintas instituciones derivando en el intercambio correcto de información. 

Estándares en salud

La gestión integrada para la atención de salud requiere la adopción de mensajes, formatos, codificación y estructura de historias clínicas de tal forma que permitan la interoperabilidad de los sistemas de información. En general un sistema de Historia Clínica Electrónica, HCE, o expediente clínico electrónico, ECE; es una estructura compleja; los sistemas o servicios del ECE incorporan muchos elementos de información. Los principales estándares que han sido diseñados pensando en el intercambio de la información entre sistemas informáticos de salud son: HL7, DICOM, ISO/TC 215 y CEN/TC 251. 

HL7: Estándar de mensajería para el intercambio electrónico de información clínica basada en el RIM (Reference Information Model). es una especificación para un estándar de intercambio de datos electrónicos en el ambiente de la atención de la salud; con especial énfasis en las comunicaciones intrahospitalarias. Es el resultado del trabajo de un Comité de proveedores de usuarios, vendedores y consultores de sistemas de aplicación al área de salud. 

DICOM: Estándar reconocido mundialmente para el intercambio de imágenes médicas, pensado para el manejo, almacenamiento, impresión y transmisión de imágenes médicas. Es un estándar diseñado para el correcto funcionamiento e interconexión de sistemas destinados para la creación, almacenamiento, visualización, envío, recuperación, consulta, procesamiento e impresión de imágenes médicas; evitando la pérdida de información para que los usuarios accedan a ella bajo las mismas condiciones iniciales, lo cual se puede traducir en un diagnóstico acertado de una situación clínica por parte de un especialista. El propósito principal del estándar es garantizar la igualdad de condiciones desde el momento de la adquisición de un estudio hasta el momento de ser desplegado en pantalla o impreso en papel radiográfico, después de un posible procesamiento de las imágenes.

ISO/TC 215: Comité Técnico de la Organización Internacional de estandarización, ISO, tiene como objetivo desarrollar un conjunto de estándares sobre los requerimientos de la arquitectura de referencia del ECE. El proyecto ha conducido a la Especificación Técnica ISO 18308 “Requirements for an Electronic Health Record Reference Architecture”.

CEN/TC 251: Comité Técnico del Comité Europeo de Normalización, CEN, denominado “Health Informatics”, tiene como objetivo alcanzar la compatibilidad y la interoperabilidad entre sistemas independientes. Esto implica unos requisitos de la estructura de información de atención en salud para apoyar procedimientos clínicos y administrativos, exigencias de calidad y de seguridad, así como métodos técnicos para apoyar sistemas interoperables. En 1999 CEN publicó el pre-estándar prENV 13606 “Comunicación con la historia clínica electrónica”, en el que se proponía una serie de medidas de interoperabilidad para facilitar la comunicación entre sistemas heterogéneos. Se consideraba que el formato de los datos clínicos se debía mantener y presentar en el sistema receptor, aunque las arquitecturas subyacentes se modificaran. Con el fin de completar y adaptar el pre-estándar a nuevos requisitos, el prENV 13606 se sometió a un periodo de consulta pública. A partir de múltiples opiniones, la mayoría basadas en experiencias prácticas con sistemas comerciales, y la colaboración de representantes de HL7 y openEHR se desarrolló la versión revisada del ENV 13606 dando origen a la norma europea EN13606 cuyo objetivo es definir una estructura de información estable y rigurosa para comunicar partes del expediente clínico electrónico de un paciente. Esto es, soportar la interoperabilidad de sistemas y componentes que necesitan comunicarse (acceder, transferir, modificar o añadir) datos del ECE vía mensajes electrónicos o como objetos distribuidos.

La necesidad del desarrollo de estándares que sirvan de base a interfaces entre sistemas surge a partir de la aparición de la tecnología de redes para la integración de programas de aplicación al área de salud que residen en estaciones de trabajo funcional y técnicamente diferentes. Lograr su integración suele requerir enorme cantidad de horas de programación específicas al sitio y al ambiente de redes. Esto ocurre a expensas del comprador y/o el vendedor, e impide al personal involucrado dedicarse a iniciativas más productivas como el desarrollo de nuevos módulos o productos. La cantidad de sistemas a vincular aumenta en forma exponencial la cantidad de tiempo invertido en el desarrollo de interfaces, en tanto que el apego a un estándar solo requiere del esfuerzo de su desarrollo por única vez.

Protocolos:

  • CIE-10 (Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas de salud). Es la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima versión correspondiente a la versión en español de la ICD, por sus siglas en inglés: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems.Esta clasificación es constantemente actualizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Por mucho, la versión más estandarizada de esta clasificación es la versión 9, sin embargo esta versión de la CIE se encuentra obsoleta, puesto que data de los años 70. En México y en países como Estados Unidos se sigue usando dicha versión de clasificación en los sistemas de gestión hospitalaria, en muchos casos por el costo que implica el cambio a la nueva versión. En México, el cambio a las nuevas versiones de la clasificación CIE implica un costo mucho menor que en los países más avanzados, dada la escasa penetración de los sistemas de gestión hospitalaria integrales.
  • CIE-9-MC: Clasificación de enfermedades y procedimientos utilizada en la codificación de información clínica derivada de la asistencia sanitaria, principalmente en el entorno de hospitales y centros de atención médica especializada.
  • SNOMED CT (Systematized Nomenclature of Medicine-Clinical Terms). Esta nomenclatura de términos médicos y clínicos fue desarrollada en USA con la finalidad de establecerla como un lenguaje médico universal; es de mayor alcance en temas y dimensiones que la CIE, ya que abarca no solo enfermedades, también procedimientos y otros aspectos clínicos y médicos. De hecho, aunque SNOMED CT fue desarrollada independientemente de la CIE, se han creado tablas de cruce entre ambas clasificaciones. En México predomina el uso de la clasificación CIE, sin embargo, la cercanía y relación estrecha con los Estados Unidos de América podría en un futuro motivar al uso también de la clasificación SNOMED CT.
  • LOINC: Logical Observation Identifiers Names and Codes (códigos universales para identificar observaciones clínicas y laboratorio). 
  • CRIPTOGRAFÍA. La criptografía es la ciencia que versa sobre el cifrado de información con fines de seguridad y confidencialidad. Es un área tan dinámica que sería difícil mencionar un estándar que el día de mañana no sea remplazado rápidamente o que carezca de vulnerabilidades. Sin embargo, en un contexto comparativo, un sistema de gestión hospitalaria electrónico en línea requiere de un nivel de seguridad informática similar al usado en la banca electrónica. Actualmente el protocolo de seguridad más usado en la banca electrónica es el SHTTP (Secure Hyper Text Transfer Protocol), que, en combinación con otras medidas de seguridad (llaves electrónicas, firewalls, etc), garantiza al usuario “cierto nivel de certeza” de que sus datos personales y dinero se encuentran seguros. Este nivel de seguridad es deseable también en los sistemas de gestión hospitalaria masivos ya que tanto la población, como los profesionales de la salud, guardan dudas razonables respecto de la seguridad de la información.

Referencias:

Leal, H. V., Campos, R. M., Domínguez, C. B., & Sheissa, R. C. Un expediente clínico electrónico universal para México: características, retos y beneficios.

FLORES, J. R., MÁRQUEZ, M. A. G., MIRELES, J. R. M., & PÉREZ, J. M. X. Estudio de la Normatividad Mexicana para el Desarrollo de un Sistema de Información para el manejo del Expediente Clínico Electrónico (ECE).

Apoyo a las actividades médicas a través de Servicios Web basados en HL7/CDA. Tomado de: Apoyo a las actividades Médicas a través de Servicios Web basados en HL7/CDA

Health Level Seven: http://www.hl7.org/ 

Bidgood, W. D., Horii, S. C., Prior, F. W., & Van Syckle, D. E. (1997). Understanding and using DICOM, the data interchange standard for biomedical imaging. Journal of the American Medical Informatics Association4(3), 199-212.

IMPACTO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO

Para las instituciones:
-          Implica un cambio en el modelo de atención médica
-          Transparenta los pasos de la atención
-          Facilita y mejora la calidad de la atención
-          Mejora la comunicación entre profesionales y la interacción médico-paciente
-          Brinda mayor apoyo a la decisión
-          Permite la referencia y contra-referencia del paciente en los niveles de atención
-          Se tiene accesibilidad de la información
-          Resulta más flexible y adaptable
-          Posibilita la interoperabilidad e intercambio rápido de información
-          Tiene mayor capacidad de almacenamiento
-          Permite controlar el desplazamiento de fármacos
-          Reduce los costos sanitarios
-          Permite crear un sistema de información y su manipulación
-          Garantiza la integridad e incrementa la seguridad y continuidad de la información
-          Permite contar con copias de seguridad
-          Permite su disponibilidad independiente de la ubicación geográfica
-          Incrementa la práctica médica basada en evidencias
-          Mejora la gestión y el tratamiento de las enfermedades crónicas
-          Disminuye tareas duplicadas
-          Mejora los flujos de trabajo y permite procesos flexibles
-          Facilita la adopción de cambios
-          Permite mayor eficiencia administrativa: controla el desplazamiento de fármacos y hace más eficientes las compras
-         Facilita el seguimiento de patrones de diagnóstico y tratamientos

Funcionarios del Instituto Mexicano del Seguro Social adicionan otras cualidades: es más flexible y adaptable; tiene mayor capacidad de almacenamiento y mejor legibilidad; cuenta con mayor permanencia; es más fácil de transferir; conjuga disponibilidad, integridad y confidencialidad de cada historial médico, y finalmente, permite a los hospitales ahorrar tiempo para que el médico tome decisiones en cuanto a la atención del paciente y evita desplazamientos para llevar y traer solicitudes y resultados o que éstos se extravíen.


Por su parte, el sistema de Telesalud del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los 
Trabajadores del Estado (ISSSTE), pionero a nivel mundial en las instituciones públicas de salud, enlaza a 18 hospitales generales y regionales del Instituto en diversos estados de la República, agilizando la consulta de alta especialidad a favor de los pacientes. Este sistema fue reconocido por la Organización Mundial de la Salud como el más productivo en México y América Latina.


Para los pacientes
-          Contará con historial médico único
-          El expediente tendrá características homogéneas
-          Contendrá el perfil completo del paciente
-          Cualquier institución lo podrá consultar
-          Eliminará la necesidad de que algún tercero responda sobre antecedentes en caso de urgencia
-          Se puede usar donde sea
-          Brinda transparencia en la prescripción
-          Provee acceso a la información en tiempo real

-          Mejora la calidad de la atención y la interacción médico-paciente






Fuentes:


lunes, 16 de septiembre de 2013

Estructura del expediente electrónico

La estructura de los expedientes electrónicos, incluye documentos electrónicos, índice electrónico, firma electrónica y metadatos mínimos obligatorios, así como las especificaciones para los servicios de remisión y puesta a disposición; para los aspectos relativos a la gestión y conservación de los expedientes electrónicos se remite a la Norma Técnica de Interoperabilidad de Política de gestión de documentos electrónicos; finalmente, se incluye en anexo la definición detallada de los metadatos mínimos obligatorios y los esquemas XML para el intercambio de expedientes electrónicos.


Los sistemas de ECE pueden tener diversas arquitecturas informáticas, pero en general, están compuestos por los siguientes elementos:

Software:

  • Aplicación médica: Sistema con el que interactúan médicos y enfermeras. Puede ser una aplicación web similar a los correos electrónicos (e.g. gmail, Hotmail), de escritorio o incluso en dispositivos móviles (tabletas sensibles al tacto, teléfonos celulares). Es importante que sea amigable, que agilice y estandarice la operación por medio de catálogos o listas desplegables
  • Almacén de datos: Guarda en forma digital y segura toda la información con la cual interactúa el sistema, como son los datos del paciente, sus consultas y su seguimiento, historia clínica, estudios, etc. Debe contar con un plan de respaldo y manejo de contingencias para asegurar la continuidad del servicio e integridad de la información. También debe contar con políticas de control de acceso y mecanismos de seguridad informática que garanticen la confidencialidad de la información. 
  • Aplicaciones complementarias: Dependiendo del sistema, pueden integrarse otras aplicaciones como: visores de imagenología (PACS), estudios de laboratorio, administración de interconsultas (referencias y contrareferencias), manejo de inventarios, visores de interoperabilidad contra instituciones, entre otros.
  • Software base: Contempla el sistema operativo y manejador de bases de datos.
  • Plataforma de interoperabilidad e información: Consiste en elementos de comunicación, indexación y gobierno para intercambiar información entre instituciones, sistemas o regiones, así como para generar estadísticas en forma global. Este elemento normalmente no forma parte del Sistema de ECE, pero lo complementa.


Hardware:

  • Equipo de cómputo: Normalmente se utilizan computadoras de escritorio para prevenir robo, sin embargo, es posible manejar dispositivos móviles como laptops y tabletas electrónicas. Estos equipos pueden montarse en soportes móviles si así se requiriera. 
  • Periféricos: Es recomendable que se consideren las impresoras para generar las recetas y ordenes de estudios entre otros; escáner para la digitalización de imágenes y documentos, no-breaks para el cuidado de los dispositivos. Lectores biométricos, que se pueden utilizar para el resguardo de la información y la seguridad de accesos.
  • Conectividad: Dependiendo del tipo de sistema implementado, las estaciones de trabajo se comunican por medio de redes de datos (LAN) o redes inalámbricas. Además, para comunicar las diferentes unidades médicas, pueden llegar a utilizarse Internet, VPN’s (redes privadas), enlaces punto a punto, etc. 
  • Servidores: Equipo de cómputo más robusto que almacena la información y soporta la operación de la aplicación. Normalmente se utiliza un “site” con respaldo eléctrico, aire acondicionado y seguridad física dentro de la institución. Recientemente se suelen “rentar” servidores físicos o virtuales en “data centers” para disminuir los costos de mantenimiento.




¿Qué es un expediente clínico electrónico?

Es el conjunto de información ordenada y detallada que recopila cronológicamente todos los aspectos relativos a la salud de un paciente y de su familia en un periodo determinado de su vida; representa una base para conocer las condiciones de salud, actos médicos y diferentes procedimientos ejecutados por el equipo médico a lo largo de un proceso asistencial.

Con el avance de las ciencias y la tecnología, este concepto evoluciona, considerándose como un “Sistema Informático que almacena los datos del paciente en formato digital, que se almacenan e intercambian de manera segura y puede ser accesado por múltiples usuarios autorizados. Contiene información retrospectiva, concurrente y prospectiva y su principal propósito es soportar de manera continua, eficiente, con calidad e integral la atención y cuidados de salud” .


El expediente clínico electrónico es una fuente de información que amplía el dictamen médico de un experto, conformándose por una descripción de la propedéutica médica aunado a documentos, imágenes, procedimientos, pruebas diversas, análisis e información de estudios practicados al paciente. Mediante el expediente clínico electrónico se puede brindar información más completa a los médicos y personal de salud, así como habilitar la comunicación al instante entre las diferentes unidades médicas.

El expediente clínico electrónico además utiliza mensajería conforme a los estándares internacionales para interactuar con Sistemas como el de Laboratorio, Banco de Sangre, Imagenología y Hemodiálisis entre otros. Asimismo, permite intercambiar de forma segura información con otras instituciones bajo estándares de interoperabilidad.